Wat is het ideale moment voor radiotherapie na radicale prostatectomie vanwege prostaatkanker?
Radicale prostatectomie is de standaardbehandeling voor patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker en wordt veelal gevolgd door bestraling van het prostaatbed. Het is echter onduidelijk wanneer radiotherapie het beste kan worden gegeven. In de RADICALS-RT-studie werd adjuvante radiotherapie vergeleken met een afwachtend beleid met radiotherapie in geval van biochemische ziekteprogressie. Tijdens ESMO 2023 presenteerde uroloog prof. Noel Clarke (The Christie and Salford Royal Hospital, Manchester, VK) de langetermijnresultaten van deze gerandomiseerde fase III-studie.
Eerder wezen de vroege resultaten van de RADICALS-RT-studie erop dat routinematige adjuvante radiotherapie na een radicale prostatectomie niet beter is dan een afwachtend beleid met radiotherapie in geval van biochemische ziekteprogressie (‘salvage’-radiotherapie) bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker die een verhoogd risico hebben op biochemische ziekteprogressie na de operatie.1 Bovendien gaf adjuvante radiotherapie vaker toxiciteit van de urinewegen, vergeleken met ‘salvage’-radiotherapie. De focus van de RADICALS-RT-studie ligt echter op de langetermijnresultaten.2
Studieopzet
RADICALS-RT is een internationale, multicentrische, gerandomiseerde ‘open-label’-fase III-studie die is uitgevoerd in 139 ziekenhuizen in Canada, Denemarken, Ierland en het VK. Patiënten met een niet-gemetastaseerd adenocarcinoom van de prostaat kwamen in aanmerking voor deelname als zij een radicale prostatectomie hadden ondergaan, postoperatief een PSA-waarde ≤0,2 ng/ml hadden en ten minste één van de volgende vooraf gedefinieerde risicofactoren voor biochemische ziekteprogressie na de operatie hadden: tumor in stadium pT3-4, Gleason-score van 7-10, positieve resectiemarges of preoperatief een PSA-waarde ≥10 ng/ml.
Behandelingen
Deelnemers werden binnen 22 weken na de operatie 1:1 gerandomiseerd tussen adjuvante radiotherapie of een afwachtend beleid met ‘salvage’-radiotherapie. Biochemische ziekteprogressie werd gedefinieerd als 2 opeenvolgende stijgingen van de PSA-waarde met een PSA-waarde >0,1 ng/ml of 3 opeenvolgende stijgingen van de PSA-waarde. Bestraling van het prostaatbed met of zonder het bekken (52,5 Gy in 20 fracties of 66 Gy in 33 fracties) vond eenmaal per dag plaats gedurende 5 sessies per week.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten dat geen afstandsmetastasen ontwikkelde. Secundaire uitkomstmaten waren algehele overleving (‘overall survival’, OS), het percentage patiënten bij wie gestart werd met niet protocollair vastgelegde hormoontherapie, biochemische progressievrije overleving (‘biochemical progression-free survival’, bPFS), toxiciteit van de urinewegen en het maag-darmkanaal en door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten gericht op incontinentie voor urine (ICIQ-UI SF-score) en ontlasting (Vaizey-score). bPFS was gedefinieerd als de afwezigheid van: (a) een PSA-waarde ≥0,4 ng/ml na de operatie; (b) een PSA-waarde >2,0 ng/ml op enig moment; (c) klinische ziekteprogressie; (d) behandeling met niet protocollair vastgelegde hormoontherapie; en (e) overlijden door prostaatkanker.
Resultaten
In totaal werden 1.396 patiënten gerandomiseerd (mediane leeftijd: 65 jaar; 37% met CAPRA-S-score ≥6), van wie 697 patiënten werden toegewezen aan de adjuvante-radiotherapiegroep en 699 patiënten aan de ‘salvage’-radiotherapiegroep. De mediane follow-upduur was 8 jaar. Bij 650 van de 697 patiënten (93%) werd binnen 5 maanden gestart met adjuvante radiotherapie. Uiteindelijk ondergingen 270 van de 699 patiënten (39%) ‘salvage’-radiotherapie, met een mediane PSA-waarde van 0,2 mg/ml bij aanvang van de bestraling. Na 10 jaar was er geen statistisch significant verschil in het percentage patiënten dat geen afstandsmetastasen ontwikkelde tussen de adjuvante- en ‘salvage’-radiotherapiegroep (93 vs. 90%; HR [95%-BI]: 0,68 [0,43-1,07]). De 10-jaars-OS bedroeg 88% in de adjuvante-radiotherapiegroep en 87% in de ‘salvage’-radiotherapiegroep (HR [95%-BI]: 0,98 [0,67-1,44]). Ook werd er na 10 jaar geen statistisch significant verschil gevonden in het percentage patiënten bij wie gestart werd met niet protocollair vastgelegde hormoontherapie (HR [95%-BI]: 0,83 [0,59-1,18]) en de bPFS (HR [95%-BI]: 0,95 [0,75-1,22]). Toxiciteit van de urinewegen (cystitis, hematurie en urethrastricturen) en het maag-darmkanaal (diarree en proctitis) van graad 3 of hoger traden vaker op in de adjuvante-radiotherapiegroep dan in de ‘salvage’-radiotherapiegroep, zowel in de eerste 2 jaar van de behandeling als daarna. Patiënten die adjuvante radiotherapie kregen rapporteerden slechtere ICIQ-UI SF-scores na 1 jaar (p=0,001) en 5 jaar (p=0,037), maar niet na 10 jaar (p=0,381), en slechtere Vaizey-scores na 1 jaar (p<0,001), 5 jaar (p=0,029) en 10 jaar (p=0,017).
Conclusie
Deze gerandomiseerde fase III-studie (RADICALS-RT) laat zien dat een afwachtend beleid met ‘salvage’-radiotherapie op de lange termijn net zo effectief is als adjuvante radiotherapie bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker die een verhoogd risico hebben op biochemische ziekteprogressie na een radicale prostatectomie. Adjuvante radiotherapie gaat echter gepaard met meer toxiciteit van de urinewegen het maag-darmkanaal dan ‘salvage’-radiotherapie. Daarom pleiten de onderzoekers voor een afwachtend beleid met ‘salvage’-radiotherapie als standaardbehandeling na een radicale prostatectomie bij deze patiëntengroep.
Referenties
1. Parker CC, Clarke NW, Cook AD, et al. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet 2020;396:1413-21.
2. Clarke NW, et al. Timing of radiotherapy (RT) after radical prostatectomy (RP): final results of RADICALS RT randomised controlled trial. Gepresenteerd tijdens ESMO 2023; abstract 1764O.
