Veelbelovende resultaten van immuuntherapie voorafgaand aan operatie bij resectabel melanoom in stadium III
De standaardzorg voor patiënten met een resectabel melanoom in stadium III bestaat uit chirurgie, eventueel gevolgd door adjuvante systemische therapie. Een aanzienlijk deel van de patiënten ontwikkelt echter binnen enkele jaren na de operatie een recidief. Mogelijk is immuuntherapie voorafgaand aan de operatie effectiever dan erna. Dit werd nader onderzocht in de gerandomiseerde fase III-studie NADINA. Tijdens ASCO 2024 presenteerde internist-oncoloog en hoogleraar interne geneeskunde Christian Blank (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) hiervan de belangrijkste resultaten.
Resultaten van preklinisch onderzoek en een fase I-studie (OpACIN) wijzen erop dat behandeling met een checkpointremmer vóór de operatie effectiever is dan daarna.1,2 Bovendien blijkt uit een recente fase II-studie (SWOG S1801) dat neoadjuvante én adjuvante behandeling met pembrolizumab leidt tot een langere eventvrije overleving (‘event-free survival’, EFS) dan alleen adjuvante behandeling met pembrolizumab bij patiënten met een gevorderd melanoom.3,4 Deze bevindingen vormden de aanleiding voor de NADINA-studie.5
Studieopzet
NADINA is een internationale fase III-studie waaraan diverse Nederlandse ziekenhuizen deelnemen, waaronder het Amphia Ziekenhuis, Amsterdam UMC, Antoni van Leeuwenhoek, Erasmus MC, Isala, LUMC, Maastricht UMC+, Máxima MC, Medisch Centrum Leeuwarden, Radboudumc, UMC Groningen, UMC Utrecht en Zuyderland Medisch Centrum. Patiënten ≥16 jaar met een resectabel melanoom in (macroscopisch) stadium III werden in een ratio 1:1 gerandomiseerd tussen: (a) neoadjuvante behandeling met de checkpointremmers ipilimumab en nivolumab elke 3 weken in 2 cycli, gevolgd door een therapeutische lymfeklierdissectie en chirurgische resectie van eventuele ‘in-transit’-metastasen; of (b) een therapeutische lymfeklierdissectie, gevolgd door adjuvante behandeling met nivolumab elke 4 weken in 12 cycli.In de neoadjuvante groep kregen patiënten met een pathologisch partiële respons of non-respons tevens een adjuvante behandeling met de BRAF-remmer dabrafenib en de MEK-remmer trametinib (als zij een BRAFV600E- of BRAFV600K-mutatie hadden), of met nivolumab (als zij geen BRAF-mutatie hadden). De primaire uitkomstmaat was de EFS, geanalyseerd in de ‘intention-to-treat’-populatie. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de pathologische respons en de recidiefvrije overleving (‘recurrence-free survival’, RFS). Ook de veiligheid van beide behandelstrategieën werd beoordeeld.
Resultaten
In totaal werden 423 patiënten gerandomiseerd (34,8% vrouw). Na een mediane follow-upduur van 9,9 maanden was de 12-maanden-EFS 83,7% in de neoadjuvante groep (n=212) en 57,2% in de adjuvante groep (n=211). Het verschil in overleving tussen beide groepen was gemiddeld 8,00 maanden (99,9%-BI: 4,94-11,05; p<0,001; HR [99,9%-BI]: 0,32 [0,15-0,66]). Van de patiënten in de neoadjuvante groep had 59,0% een pathologisch complete of bijna complete respons (≤10% resterend vitale tumor in resectiemateriaal), 8,0% een pathologisch partiële respons (11-50% resterend vitale tumor in resectiemateriaal) en 26,4% een pathologisch non-respons (>50% resterend vitale tumor in resectiemateriaal). Bij 2,4% van de patiënten in de neoadjuvante groep was ziekteprogressie opgetreden voordat de operatie was uitgevoerd en bij 4,2% van de patiënten was de operatie nog niet uitgevoerd of werd deze achterwege gelaten. In de neoadjuvante groep bedroeg de 12-maanden-RFS 95,1% bij patiënten met een pathologisch complete of bijna complete respons, 76,1% bij degenen met een pathologisch partiële respons en 57,0% bij degenen met een pathologisch non-respons. Ongewenste voorvallen van graad 3 of hoger die gerelateerd waren aan de systemische therapie traden op bij 29,7% van de patiënten in de neoadjuvante groep en bij 14,7% van de patiënten in de adjuvante groep.
Conclusie
Uit deze gerandomiseerde fase III-studie (NADINA) blijkt dat neoadjuvante behandeling met ipilimumab en nivolumab gevolgd door een operatie (en eventuele adjuvante behandeling op geleide van de pathologische respons) leidt tot een langere EFS dan een operatie gevolgd door adjuvante behandeling met nivolumab bij patiënten met een resectabel melanoom in (macroscopisch) stadium III. Bij bijna 60% van de patiënten in de neoadjuvante groep volstond een behandeling van slechts 6 weken. Er werden geen nieuwe veiligheidssignalen waargenomen.
Referenties
1. Liu J, Blake SJ, Yong MCR, et al. Improved efficacy of neoadjuvant compared to adjuvant immunotherapy to eradicate metastatic disease. Cancer Discov 2016;6:1382-99.
2. Blank CU, Rozeman EA, Fanchi LF, et al. Neoadjuvant versus adjuvant ipilimumab plus nivolumab in macroscopic stage III melanoma. Nat Med 2018;24:1655-61.
3. Patel SP, Othus M, Chen Y, et al. Neoadjuvant-adjuvant or adjuvant-only pembrolizumab in advanced melanoma. N Engl J Med 2023;388:813-23.
4. Patel S, Othus M, Prieto V, et al. LBA6 Neoadjvuant versus adjuvant pembrolizumab for resected stage III-IV melanoma (SWOG S1801). Ann Oncol 2022;33Suppl7:S1408.
5. Blank CU, et al. Neoadjuvant nivolumab plus ipilimumab versus adjuvant nivolumab in macroscopic, resectable stage III melanoma: the phase 3 NADINA trial. Gepresenteerd tijdens ASCO 2024; abstract LBA2.