De voordelen van totale schedelbestraling wegen niet op tegen de nadelen bij kleine hersenmetastasen
Patiënten met kleine hersenmetastasen van andere typen tumoren dienen niet routinematig behandeld te worden met adjuvante totale schedelbestraling (‘whole brain radiation therapy’, WBRT), meldt een studie gepresenteerd door Jan C. Buckner, MD, Professor in de Oncologie bij de Mayo kliniek in Rochester, Minnesota, USA. Volgens de uitkomsten van deze studie leidde de behandeling met WBRT na stereotactische radiochirurgie (SRS) tot een significante toename van cognitief verval zonder de totale overleving te verbeteren van deze patiënten.
Deze data ondersteunen volgens Buckner een beleid bestaande uit initiële behandeling met alleen SRS en nauwgezette monitoring van de cognitieve functie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde hersenmetastasen die behandelbaar zijn met SRS. In de tijdens de ASCO 2015 gepresenteerde fase III studie werden 213 patiënten met 1 tot 3 kleine metastasen in de hersenen (tot 3 cm in diameter) gerandomiseerd tussen een behandeling met radiochirurgie, of radiochirurgie gevolgd door adjuvante WBRT. Alle patiënten in de studie ondergingen bij aanvang van de studie en na de behandeling een aantal neurocognitieve tests. Het primaire eindpunt van de studie was cognitieve degeneratie, gedefinieerd als een afname na drie maanden van de cognitieve score met ˃ 1 standaarddeviatie ten opzichte van de aanvangsscore in één van deze eerdergenoemde 6 tests.
Cognitieve degeneratie bleek significant meer voor te komen bij patiënten in de WBRT arm dan in de arm van de patiënten die alleen radiochirurgie kregen (91,7% vs. 63,5%; p= 0.0007). Dit verschil in cognitief verval hield aan en na 6 maanden bedroeg dit verschil respectievelijk 77,8% en 97,9% voor SRS en SRS plus WBRT (p= 0,032). Meer specifiek stelde men vast dat patiënten in de WBRT arm het significant slechter deden op de tests voor het directe geheugen (immediate recall: 30% vs. 8%; p= 0,0043), uitgesteld geheugen (delayed recall: 51% vs. 20%; p = 0,0009) en verbale communicatie (19% vs. 2%; p= 0,0098).
De intracraniale tumorcontrole was, zoals te verwachten, significant beter met de combinatie van SRS en WBRT dan bij SRS alleen met een percentage CNS falen op 3 maanden van respectievelijk 24,7% en 6,3%. Na 6 maanden bedroeg dit percentage 35,4%, respectievelijk 11,6%. Dit vertaalde zich echter niet in een significant verschil in OS (10,4 maanden met SRS alleen vs. 7,4 maanden met SRS en WBRT). Bovendien stelde men met de combinatie van SRS en WBRT na 6 weken meer alopecia (p = 0,01) en meer dermatitis (p = 0,06) vast dan met SRS alleen. CNS necrose, een late bijwerking van dit soort behandelingen, werd gerapporteerd bij 6,8% van de patiënten in de SRS arm en bij 4,3% van de patiënten in de combinatietherapie arm (p= 0,72). Na 12 maanden waren nog 15 van de SRS behandelde patiënten in leven tegenover 19 in de [SRS+WBRT]-arm. Bij deze kleine groep van langetermijn overlevers stelde men vast dat patiënten in de [SRS+WBRT]-arm significant slechter scoorden op de HVLT-herkenningstest (p = 0,044) en het ook slechter deden op de COWA-test (p=0,077) dan patiënten die alleen SRS kregen.
Samengevat bevestigt deze studie dat WBRT na SRS resulteert in een betere intracraniale tumorcontrole, maar dat zich dit niet vertaalt naar een langere overleving. Bovendien stelden de onderzoekers vast dat WBRT geassocieerd is met een significant hoger risico van neurocognitieve problemen. Op basis van deze bevindingen adviseerden de auteurs dat patiënten met nieuw-vastgestelde hersenmetastasen, die in aanmerking komen voor SRS, initieel behandeld moeten worden met monotherapie SRS. De neurocognitieve functies bij deze patiënten moeten bovendien goed opgevolgd worden teneinde hun levenskwaliteit te optimaliseren.
Referentie
Brown P, Asher A, Ballman K, et al. NCCTG N0574 (Alliance): A phase III randomized trial of whole brain radiation therapy (WBRT) in addition to radiosurgery (SRS) in patients with 1 to 3 brain metastases. Presented at ASCO 2015; abstract LBA4.
